申报材料真实性自我保证声明

北京市朝阳区市场监督管理局:

 我单位申请   第二类医疗器械网络销售备案办理   ，提交如下材料：

1.《医疗器械网络销售信息表》；

2.营业执照复印件；

3.医疗器械网络交易服务第三方平台签订的入驻协议复印件

4.《第二类医疗器械经营备案凭证》复印件

5.申报材料真实性自我保证声明 ；

6.《授权委托书》。

   我单位保证：

   ☑提交的申报材料内容真实、有效：

   ☑本次申请的药品（医疗器械）行政审批事项，不具有《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》（国食药监办[2012]219号）第七条规定的行业禁入情况。